Tipps und Tricks – ein Überblick

Herzinsuffizienz ist in der Schweiz, wie auch im Rest der industrialisierten Welt, ein wachsendes Problem, da die Inzidenz der Herzinsuffizienz mit zunehmendem Alter steigt und es immer mehr ältere Menschen gibt. Andererseits haben die Behandlungsmöglichkeiten in den letzten 20 Jahren deutlich zugenommen. Welche Tipps und Tricks können die Behandlung erleichtern?

Herzinsuffizienz ist in der Schweiz, wie auch im Rest der industrialisierten Welt, ein wachsendes Problem, da die Inzidenz der Herzinsuffizienz mit zunehmendem Alter steigt und es immer mehr ältere Menschen gibt. Andererseits haben die Behandlungsmöglichkeiten in den letzten 20 Jahren deutlich zugenommen. Es wurden mehr als fünf Medikamentenklassen eingeführt, welche signifikant die Sterblichkeit und Hospitalisationen verringern. Zudem gibt es neue katheterbasierte Behandlungstechniken der Herzklappenvitien und Fortschritte in der invasiven Behandlung von Herzrhythmusstörungen sowie neue Entwicklungen bei den ventrikulären Unterstützungstherapien. Die Perspektive eines Patienten bei Erstdia-gnose einer Herzinsuffizienz ist heute deutlich besser als noch vor einigen Jahren.

In diesem Artikel ist es nicht unser Ziel, die ESC-Leitlinien zu diesem Thema zu wiederholen [1]. Vielmehr wollen wir auf Tipps und Tricks eingehen, die die Behandlung von Patienten mit Herzinsuffizienz  erleichtern.

Definition und Diagnose

Herzinsuffizienz ist definiert als ein Missverhältnis zwischen der Herzfunktion und den Anforderungen an das Herz. In den letzten Jahren sind viele Abkürzungen aufgetaucht, die das Verstehen der Diagnosenlisten eher erschwert haben. Tatsächlich kann die Herzinsuffizienz in zwei grosse Kategorien unterteilt werden. Erstens Herzinsuffizienz mit erhaltener systolischer Ventrikelfunktion (die Auswurffunktion) (Heart Failure with preserved Ejection Fraction, HFpEF) und zweitens Herzinsuffizienz mit verminderter systolische Funktion (Heart Failure with reduced Ejection Fraction, HFrEF). Diese Unterscheidung ist sehr wichtig, da sich in beiden Gruppen Therapiekonzepte grundsätzlich unterscheiden und separat erforscht wurden [1].

Ferner ist hier noch die Heart Failure with moderatly reduced Ejection Fraction (HFmrEF) zu erwähnen, diese zusätzliche Abgrenzung besteht vor allem zu Forschungszwecken, und Heart Failure with recovered Ejection Fraction (HFrecEF) [2] für Patienten mit einer Normalisierung der systolischen Ventrikelfunktion nach einer initialen Einschränkung (Tab. 1).

Ätiologie der Herzinsuffizienz

Sobald die Diagnose der Herzinsuffizienz gestellt ist, muss die Ätiologie identifiziert werden. Obwohl sich die medikamentöse Grundbehandlung der verschiedenen Ursachen der Herzinsuffizienz grösstenteils nicht unterscheidet, werden je nach Ätiologie unterschiedliche Behandlungen (z.B. Resvaskularisation bei ischämischer Herzkrankheit), Präventionsmassnahmen oder ein spezifisches Familienscreening vorgeschlagen.

Die ESC-Leitlinien [1] enthalten eine umfassende Liste der Ätiologien und der zu ihrer Diagnosestellung erforderlichen zusätzlichen Untersuchungen.  Wenn man 18 Schlüsselstudien zu diesem Thema zusammenstellt (Tab. 2), leiden etwa 70% der Patienten an einer ischämischen Herzkrankheit, 20% an einer dilatativen Herzkrankheit unbestimmten Ursprungs und die restlichen 10% an einer Postmyokarditis, alkoholischen, valvulären, diabetischen, toxischen (vor allem durch Chemotherapie bedingten) oder postpartalen Kardiopathien. Eine transthorakale Echokardiografie, gefolgt von einer Koronarangiografie, bei negativem Resultat ergänzt mit einem cMRI in Verbindung mit einer detaillierten Anamnese und Labor, führt in der Regel zu der Ursache der Herzinsuffizienz (Tab. 3).

Eine Ursache der HFpEF wurde über Jahre ausgeblendet, da es lange keine wirksame Therapie gab: Die kardiale Amyloidose vom Typ ATTR. Bei Verdacht (ausgeprägte ventrikuläre Hypertrophie, persistierendes stark symptomatisches Vorhofflimmern, unerwartet hoher Diuretikabedarf bei erhaltener LVEF) sollte aktiv nach einer ATTR-Amyloidose gesucht werden. Es gibt mit Tafamidis heutzutage eine spezifische prognoseverbessernde, wenn auch kostenintensive Therapie. Die DPD-Szintigrafie ist hier das diagnostische Mittel der Wahl.

Therapie

Die verschiedenen Therapiestufen bei Herzinsuffizienz müssen wir uns als Pyramide vorstellen. Man sollte die unteren Stufen der Pyramide soweit möglich ausbauen und abschliessen, bevor man zur nächsthöheren Stufe übergeht. Je höher die Stufe, desto komplexer die Behandlung und die Nebenwirkungen (Abb. 1).

Unspezifische nicht-medikamentöse und medikamentöse Therapie

Das Fundament der Pyramide ist die nicht-medikamentöse Therapien inklusive kardiovaskulären Präventionsmassnahmen.

Im therapeutischen Setting kann ein fürs Herz besonders schädliches obstruktiven Schlafapnoe-Syndrom sowie ein Eisenmangel einfach erkannt werden (für Hinweise siehe Tabelle 4). Von der intravenösen Eisensubstitution profitieren am meisten Patienten mit ischämischer Herzkrankheit und einer Ventrikelfunktion <40%.

Ein heikles Thema bei Patienten mit Herzinsuffizienz ist die Beratung bezüglich des Alkoholkonsums. Es wird zwar angenommen, dass ein Alkoholkonsum von mehr als drei Einheiten pro Tag schädlich ist, ein Konsum von zwei Einheiten Alkohol pro Tag oder weniger, scheint nicht schädlich zu sein [3]. Falls Alkoholkonsum die Ursache der Herzinsuffizienz selbst ist, empfehlen wir natürlich eine absolute Abstinenz.

Eine einfache, regelmässige Gewichtsmessung und die Gewichtsanpassung der Diuretika ist eine der wirksamsten Massnahmen, um Hospitalisationen bei einer akuten kardialen Dekompensationen zu vermeiden. Wir empfehlen, dass Patient und Arzt die Diuretikamenge nach einem individualen Schema festlegen. Das Schema enthält die Menge des Diuretikums gemäss Gewicht, ein Zielgewicht und ein Alarmgewicht. Bei Überschreiten des Alarmgewichts, sollte der Patient sich ärztlich beraten lassen. Um ein stabiles Gewicht zu halten, kann die vorübergehende Zugabe von Metolazon zum Torasemid (z.B. Metolazon 5 mg für 3–5 Tage) die Diurese bei Schleifendiuretikaresistenz deutlich verbessern [4]. Die Einnahme von Metolazon sollte etwa eine Stunde vor der Einnahme von Torasemid erfolgen. Auf Elektrolytstörungen sollte insbesondere bei Kombinationstherapie mit mehreren Diuretika vermehrt geachtet werden. Eine relevante Dyselektrolytämie kann bei den kardial belastenden Patienten zu den malignen Arrhythmien führen.

Spezifische medikamentöse Therapie: die 4 Säulen

Die zweite Stufe der Pyramide der modernen Behandlung der Herzinsuffizienz ist die Kombination von Entresto/ARNI, Aldosteronrezeptorblocker, Betablocker und dem letzten Neuzugang, dem Inhibitor des Natrium-Glukose-Co-Transporters (SGLT2i). Einige «Tricks» können bei der Einführung und anschliessenden Titration dieser Therapien hilfreich sein:

• In der Schweiz sollte Forxiga oder Jardiance VOR einer Behandlung mit Entresto begonnen werden. Dies beruht weder auf ESC-Empfehlungen noch auf klinischen Daten. Aber es ist ein obligatorisches Kriterium in der Spezialitätsliste und ist somit ein Kriterium für die Kostenübernahme.
• Bekannt ist allgemein, dass Entresto, Sartane und ACE-Hemmer nicht parallel gegeben werden dürfen. Es besteht zudem eine überlappende Wirkung zwischen Entresto und ACE-Hemmern, wenn ein Wechsel von einem ACE-Hemmer auf Entresto erfolgt. Wenn die Behandlung von einem ACE-Hemmer auf Entresto umgestellt werden muss, sollte eine Pause des ACE-Hemmers von mindestens 72 Stunden eingehalten werden.
• Entresto senkt den systolischen Blutdruck um etwa 20%. Eine Titration über 6 Wochen ist empfehlenswert, insbesondere bei Patienten mit einem Ausgangsblutdruck um 100–110 mmHg systolisch [5]. Unter einer Systole von 90 mmHg darf Entresto formal nicht begonnen werden. Unsere Erfahrung zeigt jedoch, dass bei einem niedrigdosierten Therapiebeginn und einer vorsichtigen Steigerung auch Patienten mit einem tiefen Ausgangsblutdruck von Entresto profitieren können.
• Es ist wichtig zu beachten, dass die Wirkung von medikamentösen Therapien in Studien mit der maximal tolerierten Dosis nachgewiesen wurde und nicht mit der maximal möglichen Dosis. In der Praxis ist erfreulicherweise der positive Effekt von  einer maximalen empfohlenen und maximal verträglichen Dosis sehr ähnlich [6].

Die Medikation bei Herzinsuffizienz hat einen negativen Effekt auf die männliche Sexualität. Eine Nebenwirkung auf die weibliche Sexualität kann vermutet werden, aber leider gibt es keine Studien dazu. Spironolacton (Aldactone) hat unter anderem eine negative Wirkung auf den Libido, verursacht bei Männern eine Brustvergrösserung und führt zu Erektionsstörungen. Eplerenon, die Alternative zum Aldactone, die ebenfalls zur Behandlung von Herzinsuffizienz empfohlen wird, hat diese Nebenwirkungen nicht. Die Krankenkassen erstatten Eplerenon jedoch nur, wenn unter Aldosteron eine Gynäkomastie auftritt. Betablocker sind ebenfalls für ihre negative Wirkung auf die erektile Funktion bekannt. Bisoprolol und Nebivolol haben in diesem Bereich eine weniger ausgeprägte Wirkung.

Als Hilfe bei der Verschreibung von Herzinsuffizienzmedikamenten sind die Tabellen im Anhang der ESC-Leitlinien zu erwähnen (https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/36/3599/6358045#supplementary-data).

Schliesslich ist es an dieser Stelle wichtig, auf das «Problem» der Patienten mit HFrecEF einzugehen. Wie sollen Patienten behandelt werden, deren ventrikuläre Funktion sich verbessert hat? In den meisten Fällen sollte die Medikation fortgesetzt werden. Wenn der Patient stark an Nebenwirkungen leidet, kann die Therapie in reduzierter Dosis fortgeführt werden. Das Risiko einer erneuten schweren Herzinsuffizienz nach Absetzen der Medikation liegt bei etwa 40% [7].

Intermediäre Therapie

Die dritte Stufe der Pyramide sind die intermediären Therapien. Dazu gehören Therapien, die aber nicht direkt eine mechanische Unterstützung oder einen Ventrikelersatz darstellen.

Wir gehen kurz auf die etablierten Behandlungsmethoden ein: Der Defibrillator wird in der Primär- und Sekundärprophylaxe von potenziell tödlichen Rhythmusstörungen implantiert. In der Primärprophylaxe besteht insbesondere bei ischämischer Herzkrankheit eine Indikation bei LVEF ≤35%. Von einem Resynchronisationsschrittmacher, wo ein Schenkelblock überbrückt wird, profitieren besonders Frauen mit nicht ischämischer Herzkrankheit und bei breitem (>150 ms) Linksschenkelblock. Im Gegensatz zum Defibrillator profitieren Patienten hier normalerweise auch im Alltag mit einer Verbesserung der Leistungsfähigkeit. Oft wird eine Kombination aus Defibrillator und Resynchronisationsschrittmacher implantiert, da sich die Indikation für beide Gerätefunktionen überschneidet.

Klappenreparatur- oder -ersatztherapien wie TAVI oder TEER (z.B. Mitra Clip) sind wichtige Beiträge bei Aortenstenose bzw. schwerer Mitralinsuffizienz zur Erhaltung der Herzfunktion. Insbesondere die schwere sekundäre Mitralklappeninsuffizienz ist die gemeinsame Endstrecke vieler dilatierender Kardiopathien und beschleunigt das Fortschreiten der Krankheit und deren Symptome. Mit dem Mitra-Clip besteht hier eine relativ neue Interventionsmethode mit tiefem periinterventionellen Risiko und signifikanter Reduktion der Insuffizienz bei geeigneter Anatomie

Schliesslich gibt es weitere neue invasive, noch weniger etablierte Eingriffe an der Trikuspidalklappe bei Patienten mit symptomatischer schwerer Trikuspidalinsuffizienz oder die Karotis-Stimulation zur Verringerung des Sympathikus-Drives («Elektrische Betablocker»). Dies sind allesamt Möglichkeiten, die auch bei Patienten zur Verfügung stehen, die nicht für eine LVAD-Implantation oder eine Transplantation infrage kommen.

Fortgeschrittene Therapien

Die Spitze der Pyramide bildet die fortgeschrittene Therapien mit der Herztransplantation (HTX) und der mechanischen linksventrikulären Unterstützungspumpe (Left Ventricular Assist Device, LVAD).

Bei der Indikationsstellung ist es hilfreich, die INTERMAC-Skala zu kennen, die den Grad der Symptome beschreibt. Je niedriger der INTERMAC-Wert, desto schlechter geht es dem Patienten. INTERMAC-1–3-Patienten sind auf der Intensivstation, INTERMAC-4-Patienten sind häufig im Krankenhaus, INTERMAC-5–7-Patienten sind ambulant, leiden aber unter schwerer Atemnot (Abb. 2).

Ob ein Patient für eine Transplantation gelistet wird oder einen LVAD dauerhaft (Destination Therapy, DT) bzw. vorübergehend bis zur Transplantation (Bridge to Transplant, BTT) erhält, wird anhand vieler Faktoren entschieden. Die wichtigsten Faktoren bei der Entscheidung für eine LVAD-Implantation sind die Lebensqualität (bei INTERMAC-Patienten 5–7) [8] und das Überleben (bei INTERMAC-Patienten 4–1). Die Komorbiditäten und das biologische Alter sowie die Compliance können die Therapieeskalation begrenzen. Die Indikationen für eine Herztransplantation sind weitaus vielfältiger und reichen von schwerer systolischer Herzinsuffizienz (in der überwiegenden Mehrheit der Fälle) über schwere symptomatische diastolische Insuffizienz (selten) bis hin zu wiederholten Arrhythmien trotz mehrfacher Behandlung (selten).

Der Beitrag des niedergelassene (Haus)Arztes hat eine zentrale Bedeutung, damit Kardiologieteam und Patient die richtige Entscheidung bezüglich Transplantation oder LVAD treffen. Ist die Medikamentenadhärenz bereits vor einer allfälligen Transplantation ein Problem? Ist er sozial isoliert? Oder ist er im Gegenteil trotz seines Alters in einem ausgezeichneten Allgemeinzustand und leidet nur unter den Symptomen seiner Herzinsuffizienz? Eine enge Zusammenarbeit mit dem Kardiologen sowie das Wissen um die Indikationen, Grenzen und Kontraindikationen der verschiedenen Therapien sind hilfreich. Diese sind in Tabelle 5 zusammengefasst.

Take-Home-Messages

• Der niedergelassene (Haus)Arzt spielt bei der Behandlung der Herzinsuffizienz eine zentrale Rolle. Zuerst in der Früherkennung bei Patienten mit ­Symptomen wie Atemnot oder verminderter Belastbarkeit.
• Sich an die maximal tolerierte Dosis heranzutasten, kann eine grosse ­Herausforderung sein und man kann den Patienten als Partner in den Ausbaubemühungen verlieren.
• Auch ist der niedergelassene (Haus)Arzt ein wichtiger Partner bei der Diskussion über den Schritt zur Herztransplantation und LVAD-Implantation.
• Er sieht Schwierigkeiten im Voraus kommen und kennt andererseits die Ressourcen des ­Patienten. Zuletzt ist ein gutes Grundversorgernetzwerk für die Nachsorge nach einer Herztransplantation oder LVAD-Implantation unverzichtbar.

Literatur:

1. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al.: 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. European Heart Journal 2021; 42: 3599–3726.
2. Wilcox JE, Fang JC, Margulies KB, Mann DL.: Heart Failure With Recovered Left Ventricular Ejection Fraction: JACC Scientific Expert Panel. Journal of the American College of Cardiology 2020; 76: 719–734.
3. Larsson SC, Orsini N, Wolk A: Alcohol consumption and risk of heart failure: a dose–response meta-analysis of prospective studies. European Journal of Heart Failure 2015; 17: 367–373.
4. Grosskopf I, Rabinovitz M, Rosenfeld JB: Combination of furosemide and metolazone in the treatment of severe congestive heart failure. Isr J Med Sci 1986; 22: 787–790.
5. Senni M, McMurray JJV, Wachter R, et al.: Initiating sacubitril/valsartan (LCZ696) in heart failure: results of TITRATION, a double-blind, randomized comparison of two uptitration regimens. European Journal of Heart Failure 2016; 18: 1193–1202.
6. Corrado E, Dattilo G, Coppola G, et al.: Low- vs high-dose ARNI effects on clinical status, exercise performance and cardiac function in real-life HFrEF patients. Eur J Clin Pharmacol 2022; 78: 19–25.
7. Wilcox JE, Fang JC, Margulies KB, Mann DL: Heart Failure With Recovered Left Ventricular Ejection Fraction: JACC Scientific Expert Panel. Journal of the American College of Cardiology 2020; 76: 719–734.
8. Shah KB, Starling RC, Rogers JG, et al.: Left ventricular assist devices versus medical management in ambulatory heart failure patients: An analysis of INTERMACS Profiles 4 and 5 to 7 from the ROADMAP study. The Journal of Heart and Lung Transplantation 2018; 37: 706–714.
9. Cook JL, Colvin M, Francis GS, et al.: Recommendations for the Use of Mechanical Circulatory Support: Ambulatory and Community Patient Care: A Scientific Statement. The American Heart Association Circulation 2017; 135: e1145–e1158.
10. Mehra MR, Canter CE, Hannan MM, et al.: The 2016 International Society for Heart Lung Transplantation listing criteria for heart transplantation: A 10-year update. The Journal of Heart and Lung Transplantation 2016; 35: 1–23.

CARDIOVASC 2022; 21(4): 16–21